Aanmeldingsformulier Kinderdagverlijf / Buitenschoolse Opvang / Weekendopvang / Logeerhuis
(De velden gekenmerkt met een * zijn noodzakelijk om de aanvraag in te kunnen dienen.)

Gegevens kind
Voornaam 1) : jongen meisje
Geboortedatum 2) : (dd/mm/jjjj)
Achternaam : *
Gegevens ouder / verzorger
Achternaam vader 3) : Voorletters :
Achternaam moeder : Voorletters :
Adres : *
Huisnummer / toevoeging : *
Postcode / Plaats : *
Telefoon thuis : Mobiel nummer :
Telefoon werk vader : Telefoon werk moeder :
E-mail adres :
Gegevens plaatsing
Wij wensen plaatsing voor het kinderdagverblijf per: (dd/mm/jjjj)
Wij wensen plaatsing op de volgende dagdelen (u kunt hieronder de te plaatsen dagdelen aankruisen.
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Ochtend
Middag
Wij wensen plaatsing voor de buitenschoolse opvang per : (dd/mm/jjjj)
Wij wensen plaatsing op de volgende dagdelen (u kunt hieronder de te plaatsen dagdelen aankruisen.
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Voorschoolse opvang
Tussenschoolse opvang
Naschoolse opvang
Alleen vakantie opvang
Wij wensen plaatsing voor de weekend opvang per : (dd/mm/jjjj)
Wij wensen plaatsing op de volgende dagdelen (u kunt hieronder de te plaatsen dagdelen aankruisen.
Zaterdag
Zondag
Ochtend
Middag
Wij wensen plaatsing voor het logeerhuis per : (dd/mm/jjjj)
Wij wensen plaatsing op de volgende dagen (u kunt hieronder één van de opties aankruisen.)
Vrijdag van 18:30 uur tot Zondag 18:00 uur
Zaterdag van 09:00 uur tot Zondag 18:00 uur
In overleg

Zijn andere dagdelen eventueel bespreekbaar? Ja Nee
Is er al een broertje of zusje op 'Villa Kakelbont'? Ja Nee
Voornaam van het broertje of zusje :
Welke locatie is uw keuze? Zeijen Peize Assen Eelde Oudemolen Groningen Hoogezand Noordlaren
Naar welke school gaat/gaan uw kind/kinderen? :
1) Indien het kind nog niet geboren is kan de naam later opgegeven worden.
2) Indien het kind nog niet geboren is alleen de te verwachten geboortemaand invullen.
3) Geef in ieder geval één naam op.
Het inschrijfgeld bedraagt € 12,50. Dit kunt u overmaken op A.B.N. bankrekeningnummer 5916.38.797 onder vermelding van de volledige naam van de ouder en het kind (indien al bekend). Uw inschrijving wordt in behandeling genomen als het inschrijfgeld ontvangen is.
Plaats : Datum :